從醫學的角度看臨終現象與助念瑞相

柯英佛


　　一、前言
　　二、臨終現象的佛法與醫學
　　三、助念與臨終瑞相之我見
　　四、屍體變化與助念瑞相的分辨
　　一、前言
　　臨終，就醫學而言，其實是多重器官衰竭後的必然結果，而在法醫學而言，可分為瀕死期，臨床死亡期，與生物死亡期；所謂瀕死期，就是指死亡過程的開始期，此期一般表現出生理功能的紊亂，腦幹以上的中樞神經受到嚴重的抑制；而所謂的臨床死亡期，指的是呼吸停止，心跳停止，內在器官的改變為中樞神經系統的抑制由大腦擴展至延髓，生命中樞等系統嚴重抑制，各種神經反射及神經功能喪失；至於生物學死亡期指的是死亡已經確定，器官、組織、細胞均完全死亡，生命不可挽回，屍斑、屍僵等死後變化相繼出現，至於就細胞層次而言，則是缺氧反應由可逆至不可逆變化，最後導致細胞組織的完全壞死，以及壞死後的生物分解。而在這些過程中，瀕死期甚至死亡期所發生的狀況仍有機會逆轉，細胞層次表現為細胞的缺氧由可逆至不可逆變化到，生物死亡期則為由不可逆變化至細胞壞死即壞死後的細胞分解，在這些現象中，瀕死期與生物死亡期約與佛典中所介紹的臨終現象時期相同，因此本文將就作者自己淺薄的醫學知識與對佛法地了解對這一些現象做簡單的介紹與解釋，盼望能以此拋磚引玉，能令大家對佛陀於二千多年前對佛弟子所開示的臨終現象，生起無比的信心，並進而對這珍貴的開示深信不疑，如教修持，究竟成就。

　　二、臨終現象的佛法與醫學
　　一般熟讀佛經的人們，一定不會對地、水、火、風、空這五個字陌生，(這五個字在佛經中被佛陀善巧的拿來隱喻各種現象，本文純就人體角度做臆測。)在二千多年以前，由於當時人們對人體的認知的條件不同，偉大的佛陀世尊便善巧的以地、水、火、風、空、這五種人們熟悉的性質來解釋人體；所謂堅硬歸地，暖氣歸火，動轉歸風等等，這些比喻，其實是在利用人們對地、水、火、風、空這五個字的特質地了解來說明人體各個器官系統的作用：地大(堅硬)指的是肌肉骨骼系統及實質器官本身，水大則可能是介紹體液循環系統，火大(溫暖)則可能指的是代謝系統及能量產生系統，風大則包括一部份的呼吸系統功能；所以整個臨終現象其實指的是各個器官系統在面臨缺氧時所表現的一系列生理反應紊亂的現象；在中陰度亡經中：「地變為水，徵象已至。」並列舉了三十三種死亡徵兆，這些現象有外在的可觀察的部分，有內在的，屬於瀕死者自己感知的部分，有屬於禪定現象的部分，外在的征兆其實就是醫學上所表現一系列器官功能紊亂與衰竭，內在征兆其實是大腦功能受抑制之後，神經反應及對周遭的認知錯亂造成，在此，作者將以現代之病理生理學中所用之解釋作為介紹：

　　1. 地大融於水大：體力逐漸消失，身體感如山重壓，不能支持自己行住坐臥等等。此處是說明肌肉系統的缺氧變化：由於肌肉缺氧，大量乳酸堆積，因此進行無氧代謝，導致肌肉沉重不堪，無法高舉。(這就仿佛我們走了一段遠路之後，手腳沉重一般，只是此時狀況要比平常嚴重許多，因為平時只局限於手腳的肌肉，但是現在範圍卻涵蓋全身)。由於肌肉本身需要氧氣來行使它們的功能。一旦人體開始走向死亡，心跳漸漸無力，有效的氣體交換也逐步喪失，則全身的器官所接收的氧氣逐漸減少，於是細胞的功能失調，肌肉就不能一如往日的支撐人體，所以此時瀕死者自覺身體沉重有如被大山所壓，體力喪失，不能支持自己行住坐臥即指此種現象。(注：此現象可用平日的相似狀況來了解：就如我們覺得手酸腳軟一般，這時全身的肌肉都軟弱無力，甚至包括一些平日我們不會注意的肌肉，如腹肌，背肌，呼吸肌，及內臟的肌肉等都面臨這種變化。我們可以回想一下，當肌肉酸軟時是不是覺得很重呢？此時當然也不例外)。

記得自己曾在臨床經驗中聽一位病患如此抱怨過，說是身體覺得好像被山壓住，很痛苦等等。當時真是佩服佛陀的睿智，連用的形容詞都相同。所以此時瀕死者往往有努力想撐起自己的動作，例如一直想起身，枕頭要睡高一點，手一直抓來抓去等等。這是因為一連串神經心理生理功能於面臨缺氧之強大壓力之際，大腦認知功能已被抑制，因而對周遭及自身狀況已不能准確反應與評估，當這些肌肉沉重的訊息傳回大腦，大腦仍如往常一樣，希望改變這種狀況，而根據平日慣性反應認為只要把身體撐高就沒事了，驅使肌肉做耗氧的動作，導致瀕死者死亡現象加速進行，此外，由於無力挽回的挫折，將使瀕死者焦躁不安，誘發生理恐懼，加速死亡的進行。(注：此種生理上的焦躁與恐懼即便病患神識昏迷亦無法避免這種惡性循環？因為由於大腦皮層的抑制，理性思維分辨已無法進行，而一切神經反應由延腦，中腦，脊髓等非理性控制的區域取代，所以此時那些由平日建立慣性而形成的一些不需思考的神經反應路徑就取代大腦，進行發號施令的動作，所以即使病人處於昏迷狀態，這些下意識的改變仍然持續進行)。

　　2. 水大融於火大時，自覺口鼻乾枯，外感波浪滔天，仿佛將被淹死，此為循環系統衰竭的征兆：因為此時心臟無力，血液循環已經無法顧及末梢組織，於是一些末梢的器官，諸如唾液腺，口鼻等不是重要的器官其血流量就大幅減少，身體傾向把必要的血流及氧氣保留給重要的維生器官，所以此時瀕死者會覺得口渴，鼻子乾，而由於細胞呈現嚴重的缺氧狀態，而導致無氧代謝反應，許多具分泌功能的器官如眼、鼻之正常控制分泌功能崩潰，大量腺體分液，涕泗交流；另一方面，所有體液集中於身體的重要中樞器官，心臟郁血，體液回流困難，神經生理作用使心臟出現代償性加速跳動，所以瀕死者覺得心臟跳動翻騰，內在錯覺感知為波浪滔天，仿佛將被淹死。

　　3. 火大融入風大：體溫下降，四肢變冷：心臟無力支持末梢循環，體溫控制的機制失調，末梢循環喪失，體溫下降，另一方面血液積聚在身體中樞，內臟腸道系統因缺氧而發酵，腸道菌落不正常，產熱因子釋放，此時如前所述大腦認知功能已被抑制，因而對周遭及自身狀況已不能准確反應與評估，腦部以平日最不耗能的方式(即兒時所習得之經驗反射)投射在此種經驗上，再加上此時由於許多內分泌的分泌即面臨喪失生命的恐懼，瀕死者將以其此生所經驗或教育習得之最恐懼者最為此種現象之解讀，因此火燒、水淹等平日我們所熟悉之將奪取人們性命的恐怖經驗奶油記憶中被選取，故有此等錯誤的感覺顯現。

　　4. 風大融於識大：呼吸急促，感覺如墜空中，因為缺氧非常厲害，呼吸系統進行代償，再加上體內無氧代謝產生的二氧化碳越來越多，於是喘氣的時間加長，而呼吸肌無力，無法吸入足夠的氧氣，吸氣時間縮短。真正死亡即將來臨，神經感覺失去，本體感覺喪失，(所謂本體感覺，就是覺察身體在什麼位置的一種感覺，就好像有時我們走樓梯踩空了腳，覺得有要掉下去之感，那便是膝蓋的本體感覺在踩空腳一剎那失去本體感覺。)於是全身的位置感覺神經受體及中樞神經都失去作用，故瀕死者感到如墜空中，真正的死亡即將來臨。

　　三、助念與臨終瑞相之我見
　　綜觀上述現象，可知臨終之變化取決於病人之病因，各個器官的缺氧程度；故經典中曾述及：此地水火風四大並不一定遞相出現，至於瀕死者的內在感知，更與此人平常的生活經驗息息相關，例如原始人沒有火種，則體內熱感即不顯示為火燒而改以其他相似經驗呈現。至於臨終助念，經由外力情境介入，減少瀕死者的焦躁恐懼，經典所說：(為願地大不起為我敵)雲雲，其意可能指此。至於平日修持的功用，則可能藉著修持建立與平常不同的反應慣性，於臨終狂亂之際，不產生種種焦躁與恐懼等惡性循環，所以即使病重亦能正念安住，安詳舍報。所以此生精進修持與助念對安詳舍報確有幫助。

　　四、屍體變化與助念瑞相的分辨

助念之後的身體柔軟與屍體僵硬之不同
　　人體死亡之後，依一般狀況屍體僵硬將於死後1-3小時出現，6-8小時波及全身，10-12小時達到高峰，24小時後開始緩解，3-5天緩解完全，而經助念並確證往生者則身體柔軟，尤其在八小時助念後，身體柔軟猶如生前，可見此種現象確實與正常狀況不同。


1. 助念後之面容緩和與屍體緊張不同
　　助念之後亡者面容安詳，肌肉表情放鬆，這在一般死亡中不可能出現，因為一般死亡一瞬間，全身肌肉立即僵硬，死亡表情立即固定，甚而一般刑事鑑定死亡時，上以此作為自殺他殺的重要依據。而助念之亡者則由原來的表情僵硬緊張漸趨緩和，或許有人以屍體腐爛軟化作為辯解，然而屍體之腐爛軟化多在死後24小時才開始，綜因氣候及其他外在因素亦不過提早-1-2小時(8)，故這種推論並不能成立，助念後之面容肌肉緩和為顯著不同。


　2. 助念之後亡者的身體潔淨與一般亡者不同
　　一般亡者於死後，腸道內菌落因缺氧而大量發酵產氣，導致腹部壓力升高，因此會將體內之糞便廢物排出體外，(這也就是坊間亡者家屬及殯葬行業急於以冰塊或冰箱將屍身冷凍的重要原因)，而助念之亡者則此種現象並不出現，身體潔淨，甚且亦無蠅蚋滋生，身飄異香或者素淨無味，可見兩種狀況確實不同。
　　其他尚有種種變化均不同於一般死亡的亡者，這些現象並非現代醫學所能解釋，但是，我們可以猜測，助念將使亡者不進入一般的屍體死亡過程，而且減少死亡時的生理恐懼與焦慮，而使瀕死者改以較安詳的方式進行，因此，不論就佛法或純粹醫學觀點我都確信正當的臨終關懷助念確實有益於瀕死者與亡者，值得推廣提倡。


　備　注：

(1)本文之參考書目：瀕死症狀部分：Understanding Pathophysiology :Sue E.Huether, Kathryn L McCance, 2nd edition,2000.
　　(2) 於瀕死症狀前期，大腦認知功能也許並未受到抑制，然而，隨著時間增長，壓力(stress)加大，則大腦將疲乏(exhausted)，此時則抑制路徑逐漸形成以避免或延緩傷害造成。
　　(3) 根據Selye 所提之general adaptation syndrome(GAS)，人體面對壓力()時之反應有三個情形：【1】警覺期(Alarm stage)：此期中樞神經系統察覺壓力並采取反應。【2】適應反抗期(the stage of resistance or adaptation)【3】疲乏期(the stage of exhaustion)：此期由於連續性的壓力導致身體內的代償系統失調，無法對壓力做出准確的反應。此時所描述乃第一期之反應。
　　(4) 由於psychoneuriology regulation，此時內分泌釋放將提升防衛，增加焦慮，引發防衛性情緒。
　　(5) Secretory collapse.
　　(6) 因為生物對周遭環境的正確評估需要交感神經等壓力處理系統作用，此系統需消耗大量能量，於能量不足時，此系統無法准確作用。
　　(7) 此部份之參考書目：法醫學之高等教科書：中國大陸出版
　　(8) 氣候中濕度溫度對屍體之軟化分解影響甚大，然而此等可依據公式推算，有興趣者可參閱法醫學之資料即得，然而無論如何，均不可能於死亡初期即表現至一般人肉眼可辨認之程度。